Absolute Insurance Group

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Your Health Insurance Protection Under One Roof

Please fill out this consent form.

Please fill out this application so we can get you enrolled.

English

Before speaking with a Health Insurance Beneficiary (or their authorized representative), as a Licensed Sales Representatives of multiple companies, we at Absolute Insurance Group, use this form to ensure your appointment focuses only on the type of plan and products you are interested in. A separate form should be used for each beneficiary that is filing seperate. Please check what you want to discuss with the Licensed Sales Representative.

Spanish

Antes de hablar con un Beneficiario de Seguro de Salud (o su representante autorizado), como Representantes de Ventas Licenciados de varias compañías, en Absolute Insurance Group utilizamos este formulario para asegurar que su cita se enfoque solo en el tipo de plan y productos en los que está interesado. Debe usarse un formulario separado para cada beneficiario que presente de manera independiente. Por favor, marque lo que desea discutir con el Representante de Ventas Licenciado.

Por favor, indique el producto que acepta discutir marcando la casilla correspondiente a continuación:

Please Indicate The Product You Agree To Discuss By Checking The Applicable Checkbox Below:

Affordable Care Act / Obamacare

Dental Insurance

Vision Insurance

Life Insurance

Primary Application Information

Información Principal de la Solicitud

First Name *

Last Name *

Phone *

Email *

City *

Date of birth *

SSN # *

Address *

Address 2

State *

Postal code *

Is this Person on SSDI or SSI? ¿Esta persona recibe SSDI o SSI?

What date did their SSI or SSDI start? / ¿Qué fecha comenzó su SSI o SSDI?

English

Please input your Employment info below.

*If you are self-employed, give me your income after your deductions.If none type none in the form.*

Spanish

Por favor, ingrese su información de empleo a continuación.

*Si es trabajador por cuenta propia, indique sus ingresos después de las deducciones. Si no tiene ingresos, escriba "ninguno" en el formulario.

Annual Income *

Current Employer Name / Nombre del empleador *

Company Number

Consent to Contact

By clicking this checkbox and signing this form, I understand that I hereby am giving the licensed "Agency" and it's "Agents" consent to contact me in the future via Phone, Email, Mail or with Autodialed Calls or Text. Which may include materials describing products and services. You are not required to agree in order to purchase products or services and can opt out at anytime. Al hacer clic en esta casilla y firmar este formulario, entiendo que estoy dando mi consentimiento a la "Agencia" licenciada y sus "Agentes" para que me contacten en el futuro a través de teléfono, correo electrónico, correo postal o con llamadas o mensajes de texto automatizados. Esto puede incluir materiales que describen productos y servicios. No se requiere que acepte para comprar productos o servicios y puede optar por no participar en cualquier momento.

I agree to terms & conditions provided by the company. By providing my phone number, I agree to receive text messages from Absolute Insurance Group and it's agents.

Aceptan los términos y condiciones proporcionados por la empresa. Al proporcionar mi número de teléfono, acepto recibir mensajes de texto de Absolute Insurance Group y sus agentes.

Do you have a mailing address that you want to add? *

Mailing Address

Mailing Address City

Mailing Address State

Mailing Address Zip Code

Do you have a spouse or dependents and file taxes together? / ¿Tiene cónyuge o dependientes y presenta impuestos conjuntamente? *

Input your Spouse's information below.

Ingrese la información de su cónyuge a continuación.

*If no spouse, then skip to the bottom of the page.

Si no tiene cónyuge, pase al final de la página.

Spouse First Name

Spouse Last Name

Spouse Date of Birth

Spouse SSN

Spouse Phone Number

Does the Spouse need coverage? / ¿El cónyuge necesita cobertura? *

Spouse Current Employment Information

Información de empleo del cónyuge

Spouse Employer Name

Spouse Annual Income

Spouse Employer Company Phone Number

Do you have additional dependents? / ¿Tiene dependientes adicionales?

Please provide your first two dependents information below.

Por favor, proporcione la información de sus dos primeros dependientes a continuación.

*If Dependents are not receiving coverage, no SSN is needed.*

Si los dependientes no están recibiendo cobertura, no se necesita el SSN.

Dependent 1 Information

Información del Dependiente 1

D1 First Name *

D1 Last Name *

D1 Date of Birth *

D1 SSN

D1 Annual Income

Does Dependent 1 need coverage? / ¿El Dependiente 1 necesita cobertura? *

Do you have a Second Dependent? / ¿Tiene un segundo dependiente? *

Dependent 2 Information

Información del Dependiente 2

*If Dependents are not receiving coverage, no SSN is needed.*

Si los dependientes no están recibiendo cobertura, no se necesita el SSN.

D2 First Name *

D2 Last Name *

D2 Date of Birth *

D2 SSN

D2 Annual Income

Does Dependent 2 need coverage? / ¿El Dependiente 2 necesita cobertura? *

Do you have a Third Dependent? / ¿Tiene un tercer dependiente? *

Dependent 3 Information

Información del Dependiente 3

*If Dependents are not receiving coverage, no SSN is needed.*

Si los dependientes no están recibiendo cobertura, no se necesita el SSN.

D3 First Name *

D3 Last Name *

D3 Date of Birth *

D3 SSN

D3 Annual Income

Does Dependent 3 need coverage? / ¿El Dependiente 3 necesita cobertura? *

Do you have a Fourth Dependent? / ¿Tiene un cuarto dependiente? *

Dependent 4 Information

Información del Dependiente 4

*If Dependents are not receiving coverage, no SSN is needed.*

Si los dependientes no están recibiendo cobertura, no se necesita el SSN.

D4 First Name *

D4 Last Name *

D4 Date of Birth *

D4 SSN

D4 Annual Income

Does Dependent 4 need coverage? / ¿El Dependiente 4 necesita cobertura? *

Is there any notes you'd like to add? / ¿Hay alguna nota que le gustaría agregar? *

Any Notes that you would like to add, enter them below.

Notes

Statement of Understanding:

I hereby agree that the information contained herein has been provided to the best of my knowledge. I understand that by me signing this form I hereby am giving the licensed agent consent to enroll me into a Health Insurance plan and that the licensed agent will be able to contact me in the future via Phone, Email, Mail. I give this agent future consent to be able to look up my information through the marketplace if needed to make any future changes in my application.

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